Covid-19: Πόση είναι τελικά η θνησιμότητα και τι σημαίνουν τα οριζόντια μέτρα που λαμβάνονται

Ποιος είναι τελικά ο πραγματικός κίνδυνος από την πανδημία; Αυτό είναι ένα κρίσιμο ερώτημα, όχι τόσο για να επέλθει ανησυχία ή καθησυχασμός αλλά ακριβώς για να ληφθούν τα μέτρα εκείνα που μπορούν να αποτρέψουν το να υπάρξει μεγάλο κόστος από την πανδημία. Μία κρίσιμη παράμετρος είναι η εκτίμηση για τη θνησιμότητα του ιού. Ο δείκτης που το μετράει, το IFR είναι ο λόγος ανάμεσα στους θανάτους και τις συνολικές μολύνσεις. Αυτές είναι πολύ περισσότερες από τα διαπιστωμένα κρούσματα και γιατί όλα τα κρούσματα δεν θα τύχουν εργαστηριακής επιβεβαίωσης και γιατί πολλοί άνθρωποι θα είναι ασυμπτωματικοί και μπορεί να μην κάνουν κάποιο τεστ.

Αυτό σημαίνει ότι ο υπολογισμός της θνησιμότητας απαιτεί πιο σύνθετη στατιστική έρευνα και εκτίμηση. Τα πράγματα γίνονται ακόμη πιο περίπλοκα, καθώς δεν είναι εύκολο να μετρηθεί ο αριθμός όσων νόσησαν (συμπεριλαμβανομένων των ασυμπτωματικών) δεδομένου ότι δεν πάντα εφικτός ο εντοπισμός αντισωμάτων σε όλους. Κατά συνέπεια αυτό διαμορφώνει μια σύνθετη διαδικασία στατιστικής εκτίμησης που απαραίτητα περιλαμβάνει και μια εκτίμηση του ρυθμού μετάδοσης (R0).

Πηγή: in.gr

Την ίδια στιγμή έχει σημασία πέραν ενός γενικού IFR να υπάρξει εκτίμηση της θνησιμότητας και κατά διαφορετικές ηλικιακές ομάδες. Και αυτό γιατί ένα από τα χαρακτηριστικά της πανδημίας είναι ότι υπάρχει μεγάλη διαφορά ανάμεσα στο πόσο κινδυνεύουν οι άνω των 70 ετών και το πόσο οι νεότερες ηλικίες.

Στην αρχή της πανδημίας αρχικά είχε υπάρξει μια πρώτη εκτίμηση για ένα CFR (που είναι ο δείκτης θανάτων προς επιβεβαιωμένα κρούσματα) 3,4% που προφανώς είχε προκαλέσει τεράστια ανησυχία. Τα πρώτα μοντέλα, όπως αυτά του καθηγητή Φέργκιουσον και της ομάδας του Imperial College – μοντέλα που έπαιξαν παγκοσμίως σημαντικό ρόλο στην επιλογή της στρατηγικής των lockdown – στηρίχτηκαν σε μια εκτίμηση για IFR 0,9% που προφανώς θα σήμαινε πάρα πολλά θύματα. Όμως, σταδιακά η εικόνα άρχισε να τροποποιείται.

Οι εκτιμήσεις του αμερικανικού CDC

Το αμερικανικό CDC ανανέωσε τον Σεπτέμβριο την εκτίμησή του για τη θνησιμότητα από COVID-19. Δεν άλλαξε τη γενική του εκτίμηση για IFR 0,65% που είχε διατυπώσει το καλοκαίρι, αλλά έδωσε εκτίμηση ανά ηλικιακή κατηγορία: 0,003% για τις ηλικίες 0-19%, 0,02% για τις ηλικίες 20-49, 0,5% για τις ηλικίες 50-69% και 5,4% για τις ηλικίες άνω των 70.

Η εκτίμηση αυτή στηριζόταν στις ακόλουθες παραμέτρους: ότι το R0 είναι 2,5, ότι το  40% των λοιμώξεων είναι ασυμπτωματικές, ότι η δυνατότητα των ασυμπτωματικών να μεταδώσουν φτάνει το 75% αυτής των συμπτωματικών και ότι ο 50% της μετάδοσης λαμβάνει χώρα πριν από την εκκίνηση των συμπτωμάτων.

Πάντως η εκτίμηση του CDC έχει δεχτεί κριτική, κυρίως γιατί στηρίζεται σε μία βασική μετα-έρευνα, αγνοώντας άλλες που έτειναν προς χαμηλότερο συνολικό IFR. 

Οι έρευνες του καθηγητή Ιωαννίδη

Ο καθηγητής Τζον Ιωαννίδης το δημοσίευσε πρόσφατα δύο άρθρα που κάνουν συνολικές εκτιμήσεις για την πανδημία. Και τα δύο στηρίζονται στη συγκέντρωση δεδομένων από έρευνες που έχουν γίνει σε επίπεδο χωρών και περιοχών για το βαθμό διασποράς του ιού και για τη θνησιμότητα. Η πρώτη δημοσιεύτηκε στο Bulletin of the World Health Organization και αφορούσε την εκτίμηση της θνησιμότητας (IFR) με βάση έρευνες αντισωμάτων και η δεύτερη στο European Journal of Clinical Investigation και αφορούσε τη συνολική επιδημιολογική εικόνα της πανδημίας.

Οι εκτιμήσεις του καθηγητή Ιωαννίδη είναι η θνησιμότητα δείχνει να ποικίλει. Ο ίδιος έχει συνάγει ένα διάμεσο IFR 0,23% για το γενικό πληθυσμό, με βάση στοιχεία από 51 τοποθεσίες και διάμεσο IFR 0,05% για τους ανθρώπους είναι κάτω των 70 ετών. Σε αυτή τη βάση κάνει την εκτίμηση για μέση τιμή 0,15-0,2% για τον παγκόσμιο πληθυσμό και 0,03-0,04% για τους ανθρώπους ηλικίας κάτω των 70 ετών, στη βάση και της εκτίμησης του ΠΟΥ ότι τον Οκτώβριο του 2020 το πραγματικό ποσοστό μόλυνσης του παγκοσμίου πληθυσμού ήταν 10%.

Το πώς αυτό κατανέμεται ως κίνδυνος σε κάθε χώρα είναι διαφορετικός και έχει να κάνει και με την ηλικιακή δομή. Στις αφρικάνικές χώρες η διάμεση ηλικία είναι 15-20 έτη ενώ στην Ευρωπαϊκή Ένωση 43 έτη, παγκοσμίως η διάμεση ηλικία είναι τα 30 έτη, το 9% των 7,7 δισεκατομμυρίων του παγκόσμιου πληθυσμού είναι άνω των 65, το 50% είναι 25-64 και το 41% είναι κάτω των 25.

Εκτός από την ηλικία, ο καθηγητής Ιωαννίδης θεωρεί ότι σοβαρό ρόλο παίζουν κοινωνιοοικονομικοί παράγοντες, κάτι που φαίνεται από το πώς σε χώρες όπως οι ΗΠΑ ή η Βρετανία οι μειονότητες, που έχουν συνήθως χαμηλότερα εισοδήματα και χειρότερη πρόσβαση στο σύστημα υγείας και γενικά δυσμενέστερες συνθήκες, πλήρωσαν ακριβότερο τίμημα, με χαρακτηριστική ένδειξη τη χαμηλότερη διάμεση ηλικία των θυμάτων. Αυξημένο κίνδυνο έχουν και οι άνθρωποι με υποκείμενα προβλήματα υγείας, όπως είναι όσοι έχουν κάνει μεταμόσχευση, οι βαριές περιπτώσεις παχυσαρκίας, ο αρρύθμιστος διαβήτης, η ΧΑΠ, η ηπατική ανεπάρκεια, η νεφρική ανεπάρκεια ή ένας πρόσφατος καρκίνος. 

Εκτιμήσεις για το συνολικό αριθμό θυμάτων στον κύκλο της πανδημίας

Ο καθηγητής Ιωαννίδης υπενθυμίζει ότι ένας ρυθμός μετάδοσης R0 2,5 σημαίνει 60% μόλυνση για να υπάρξει «ανοσία αγέλης», αν και έρευνες έχουν δείξει ότι δεδομένου ότι δεν ξέρουμε πλήρως το ρόλο της προϋπάρχουσας κυτταρικής ανοσίας, το κατώφλι για την ανοσία αγέλης μπορεί να είναι πιο χαμηλά.

Ο καθηγητής Ιωαννίδης κάνει και μια εκτίμηση για πού μπορεί να φτάσει η συνολική θνησιμότητα σε έναν πλήρη κύκλο της πανδημίας. Εάν αφετηρία είναι ανοσία αγέλης όταν μολυνθεί το 60% του παγκόσμιου πληθυσμού και θεωρήσουμε ότι όλες οι ηλικίες και ομάδες εκτίθενται εξίσου, αυτό θα σήμαινε σε έναν πενταετή κύκλο (2020-2024) 8,76 εκατομμύρια νεκρούς και το 2,9% των συνολικών θανάτων παγκοσμίως. Εάν τελικά μολυνθεί το 30% του παγκόσμιου πληθυσμού πριν κάνει τον κύκλο της η πανδημία (σενάριο κατά τον Ιωαννίδη πιο πιθανό) και πάλι με αφετηρία τον ίδιο κίνδυνο έκθεσης σε όλες τις κατηγορίες τότε μιλάμε για 4,38 εκατομμύρια θανάτους σε βάθος πενταετίας.

Όμως, αυτό που θέλει να επισημάνει κυρίως ο Ιωαννίδης είναι τι θα γίνει εάν μειωθεί σημαντικά η μόλυνση ατόμων που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Με συνολική μόλυνση στο 30%, εάν οι μολύνσεις σε αυτές τις κατηγορίες περιορίζονταν στο μισό τότε οι συνολικοί θάνατοι θα μπορούσαν να είναι 2,8 εκατομμύρια, εάν οι μολύνσεις στις ομάδες υψηλού κινδύνου περιορίζονταν στο ένα τρίο, τότε οι θάνατοι θα υποχωρούσαν στο 1,58 εκατομμύριο. Μάλιστα, κατά τον Ιωαννίδη εάν το ποσοστό μόλυνσης των ομάδων υψηλού κινδύνου περιοριζόταν στο 10% τότε ο συνολικός αριθμός των θυμάτων ακόμη και εάν το ποσοστό μόλυνσης του υπόλοιπου πληθυσμού άγγιζε το 60%, θα μπορούσε να περιοριστεί στο 1,76 εκατομμύριο.

Φυσικά όλα αυτά θα εξαρτηθούν και από άλλες παραμέτρους. Για παράδειγμα η ύπαρξη ή όχι εμβολίου ή η βελτίωση των θεραπευτικών πρακτικών θα επηρεάσει την τελική εικόνα. Μάλιστα, ο Ιωαννίδης επιμένει ότι ένα σημαντικό μέρος των θανάτων μέχρι τώρα είχε να κάνει και με λάθη στη διαχείριση της πρώτης πανδημίας: τα συστήματα υγείας δεν ήταν προετοιμασμένα, επιλογές όπως η το να σταλούν μολυσμένοι ασθενείς πίσω σε γηροκομεία σε συνδυασμό με μεγάλη ενδονοσοκομειακή διασπορά συνέβαλαν σε μεγάλη αρχική θνητότητα, το ίδιο και ορισμένες από τις αρχικές επιλογές ως προς τη θεραπευτική αντιμετώπιση.

Μια άλλη κρίσιμη παράμετρος είναι το εάν θα έχουμε παράλληλα τον SARS-CoV-2 και τη γρίπη. Ο Ιωαννίδης υπενθυμίζει ότι εάν δεν υπήρχε ο COVID-19 μέσα σε μια πενταετία η γρίπη θα μπορούσε να οδηγήσει ακόμη και σε 2,5 εκατομμύρια θανάτους τα επόμενα 5 χρόνια εκ των οποίων 150.000 παιδιά κάτω των πέντε ετών. Στο αισιόδοξο σενάριο η γρίπη υποχωρεί απέναντι στον COVID-19,  oπότε η ελπίδα είναι ο συνολικός αριθμός θανάτων από παθογόνα του αναπνευστικού θα παραμείνει στα ίδια επίπεδα στην περίοδο 2021-2024. Στο απαισιόδοξο συνυπάρχουν η πανδημία του COVID-19 με κύματα εποχικής γρίπης οπότε το αποτέλεσμα θα είναι αρνητικό. 

Τα όρια των lockdown

Ο Ιωαννίδης επισημαίνει ότι στο πρώτο μισό του 2020 δεν έγιναν βήματα για την προστασία ομάδων υψηλού κινδύνου. Τα οριζόντια λοκντάουν προφύλαξαν ομάδες χαμηλού κινδύνου (π.χ. υγιείς επαγγελματίες με οικονομική άνεση που μπορούσαν να εργαστούν στο σπίτι) αλλά όχι ομάδες υψηλού κινδύνου που δεν μπορούσαν να προστατευτούν επαρκώς. Αυτό αφορούσε και ομάδες υψηλού κινδύνου για κοινωνιοοικονομικούς λόγους (π.χ.τους χαμηλόμισθους «ουσιώδεις εργάτες» και τις μειονότητες στις) και για ηλικιακούς λόγους (π.χ. τους ηλικιωμένους στα γηροκομεία στην Ευρώπη). Παράλληλα σημειώνει ότι αρκετά από τα μέτρα που ελήφθησαν για την αντιμετώπιση είχαν επίσης ιδιαίτερα αρνητικές επιπτώσεις, όπως το να οδηγήσουν εκατομμύρια ανθρώπους στη φτώχεια, να εκτινάξουν την ανεργία και να διαταράξουν τα προγράμματα καταπολέμησης ασθενειών όπως η φυματίωση ή τα προγράμματα μαζικού παιδικού εμβολιασμού.

Η ανάγκη για πιο στοχευμένα και αποτελεσματικά μέτρα

Τα δεδομένα τέτοιων ερευνών αποτυπώνουν το μέγεθος της υγειονομικής κρίσης που έχουμε να αντιμετωπίσουμε παγκοσμίως. Ακόμη με ένα IFR 0,15% ή 0,20% αυτό σημαίνει πολλά θύματα, εάν αναλογιστούμε το μέγεθος του πληθυσμού.

Όμως, την ίδια στιγμή η πολύ μεγάλη συσχέτιση του κινδύνου με την ηλικία και συγκεκριμένες επιβαρυντικές παραμέτρους δείχνει ότι δεν είναι μια «οριζόντια» πανδημία, τουλάχιστον ως προς τον κίνδυνο θανάτου. Όμως, μέχρι τώρα έχουν προκριθεί κυρίως «οριζόντια» μέτρα, που όμως έχουν και μεγάλο κοινωνικό κόστος.

Αυτό σημαίνει ότι εξακολουθεί να υπάρχει μια αναντιστοιχία ανάμεσα στη γνώση που έχουμε για την πανδημία και η οποία υποδηλώνει ότι η προστασία των ομάδων υψηλού κινδύνου είναι βασικός μηχανισμός για να μειωθεί σημαντικά το ανθρώπινο κόστος της πανδημίας, και τις πολιτικές που προκρίνονται που στοχεύουν κυρίως στον περιορισμό της γενικής διασποράς χωρίς στοχευμένες παρεμβάσεις.